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聚焦定点零售药店存在问题,深化监管整治促转变

2020-10-15 15:39 来源: 分享到: 【打印本页】 【字体: 大   中   】   

医保工作,一头连着民生福祉,一头连着经济发展,工作职责特殊灵山县医疗保障局强化责任担当,坚持问题导向,把定点零售药店治理一项重要工作来抓,严厉打击定点零售药店违规报销侵害参保群众合法权益的行为,不断规范定点零售药店管理,为做好“六稳”工作,落实六保任务,创造良好的就医购药环境。

2020年初开始,全县开放定点零售药店为城乡居民刷医保卡购药的权限,把城乡药店打造成城乡居民购药的便利点,深得群众欢迎。但同时,也增加监管定点医药机构的难度。

自广西医疗保障打击欺诈骗保、“百日攻坚工作启动以来,灵山县医疗保障局高度重视定点零售药店的监管整治,聚集群众反映的热点难点痛点问题,积极推进定点零售药店经营不规范、不合理以及违反协议规定问题的深度治理工作,全面提升治理效能,促进定点零售药店守正遵规,实现了全县定点零售药店综合管理的新提升

一、“敢于亮剑,实招治理”

坚持以实招求实效,以实劲换成绩,加大人力物力投入,坚决打赢一场定点零售药店综合治理攻坚战。

提升监督规格。为进一步加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度,全局组成三个督查组再细分成六个督查小组对全县125家定点零售药店分片督查,压实工作责任。主要领导亲自挂帅,要求副局长带队一线检查,亲自“诊察”,亲自向被督查对象反馈问题,避免检查走过场。在专项治理中,全局安排40多名工作人员开展了检查,人人肩负定点零售药店的治理责任。

对标对表检查。以医保管理规定、定点零售药店管理办法、定点服务协议等为标准,列出检查清单,逐项对标检查,重点打击违规摆放和销售日用百货、副食品等生活用品,串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金等10个方面违反协议规定行为。确保医保基金合理合规使用。

开展“沉浸式检查。沉,就是下沉一线,精细检查,敢于过招。坚持“四对比法开展监督检查,即医保系统数据与定点零售药店收费系统数据比对,药店进、出库数量比对,药店报销情况与药店经营主体问询情况比对,群众消费与药店销售情况比对,算细账,核详尽,瞄准问题、挖深检透,确保不漏问题死角。对于一些不配合检查的行为,检查组讲政策、摆证据、讲规矩,做耐心细致工作,不断打开检查局面。浸,就是持之以恒,不达目的不收兵。为做实检查,检查组串村走户、过镇跨乡,不辞辛苦,实地抽查了不同乡镇、不同村委80多户有报销记录的偏远农村居民,电话抽查或面对面访问1000多位参保居民。通过进村入户与参保对象现场核查,找出了部分定点零售药店串换稻米、花生油、鞋、牛奶等进报销的实证线索,扎实推进监督检查取得实效。

提级管理。定点零售药店监督整治中,坚持守土有责,强化“会诊,不定期提请钦州医保专家组会商会诊,提级监督,增强监督权威性。比如,在钦州市专家组的指导下,我县查处了佛子镇、三海街道等地3家定点零售药店违规行为,显示了提级管理机制的监督威力。

二、“深化整治,提质增效”

今年以来,灵山医疗保障局机构改革为契机,不断强化基金监管效能,积极推进监管职能转变,对定点零售药店的监督主动性、积极性显著提高,监督成效持续显现。

(一)不断强化日常监管机构改革成立县医疗保障局后定点零售药店的日常检查从原来的一年一检,改为每月一检每季度全覆盖。检查频次、覆盖率大大提升。针对问题突出的定点零售药店还组织多轮专门检查、集中稽查、驻点核查,盯住问题不放,扎实有效推进监管。

(二)执法力度逐步加大。以前,对定点零售药店存在的问题,只是查出表面问题,没有深挖深究,后遗症多。机构改革以来,灵山县医疗保障局坚持有错必纠,检查发现问题能即整改的马上整改,不能马上整改的,发放整改通知书,责令限期整改,并要求按规定上报整改报告。今年1-5月,经检查,勒令立行立改案例10多宗,当场纠正各种问题近20多处,下架涉及副食品、食品等500多件,共发放整改通知书44份。

实现不处理到敢处理转变。今年以来,共查处违规定点零售药店44家,其中,暂停定点资格1-6个月整改的22家。坚持追责力度不减,实现每月有查处案例,以实际处理成效坚定监督决心,稳高压、稳惩治、稳预期,形成对定点零售药店不敢违规的威慑力,持续巩固专项治理成效。

(三)被监管对象面貌焕然一新。强有力的专项监管,起到了正风肃纪效果。以往定点零售药店想方设法应付检查,经过专项治理,他们积极自查自纠,有的还主动要求医保经办机构提供培训支持,踊跃进行网络政策咨询,自觉加强内部管理制度建设,避免出现违规行为。检查中发现,部分定点零售药店虽然签订了服务协议,但对协议内容并不清楚或理解,通过清单式检查,面对面一一对标,被检查对象进一步认清了问题要害和不规范之处。比如檀圩镇某定点零售药店对我们的检查方式非常认同和配合,主动下架违反协议食品,认为检查纠正了他们对医保政策不熟,协议条款不完全掌握的问题,乐意接受处理,并保证不再违反协议规定。

三、“建章立制,长效管理”

坚持驰而不息,积极探索长效管理机制,巩固深化整治成效。

(一)研究制定本县定点零售药店管理办法。灵山县医疗保障局制定了《钦州市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议书,明确医保局本级以及二层机构医疗保障管理中心分工职责,强化医疗保障中心监管职能,建立健全定点零售药店违规情形以及处理办法,进一步补齐短板,细化量化监管标准,堵塞制度漏洞,确保监管更有操作性、规范化。

(二)建立协同监管机制。加强部门联动,健全医保、财政、市场监督、卫健等多部门联合监督机制,提升监管层次,强化日常抽检力度,加大对违规定点零售药店的联合惩戒力度,形成共管共治的良好监督机制。目前已制定下发《灵山县医保基金深度治理工作领导小组关于开展医保基金深度治理工作督导的通知》,正式启动首轮多部门联合深度治理检查工作下一步,将不断推进联合监督常态化。

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